Guide Mutuelle Santé

Un contrat est dit « responsable » lorsqu'il respecte un cahier des charges fixé par le Code de la sécurité sociale. En contrepartie, il bénéficie d'une fiscalité allégée, et seuls ces contrats ouvrent droit aux avantages sociaux et fiscaux des contrats collectifs d'entreprise. C'est pourquoi la quasi-totalité des contrats proposés sont responsables. Concrètement, un contrat responsable doit :

• • Rembourser le ticket modérateur sur la plupart des actes (les cures thermales et les médicaments remboursés à 15% ou 30% par la Sécu peuvent être exclus)
• • Prendre en charge le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée en établissement de santé
• • Couvrir intégralement, avec la Sécu, les équipements du panier 100% Santé
• • Respecter des planchers et plafonds de remboursement en optique, et le rythme de renouvellement des équipements
• • Plafonner la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins non adhérents à l'OPTAM
• • Ne pas rembourser la participation forfaitaire, les franchises médicales ni les majorations appliquées hors parcours de soins coordonnés

Les médecins de secteur 1 appliquent les tarifs de la Sécurité sociale, sauf exigence particulière du patient (rendez-vous en dehors des heures habituelles, par exemple). Les médecins de secteur 2 fixent librement leurs honoraires « avec tact et mesure » : la différence avec la base de remboursement est un dépassement d'honoraires, que la Sécu ne rembourse jamais. Certains médecins de secteur 2 adhèrent à l'OPTAM (option de pratique tarifaire maîtrisée) et s'engagent à limiter leurs dépassements.

L'adhésion à l'OPTAM change aussi le remboursement de votre mutuelle : dans un contrat responsable, la prise en charge des dépassements des médecins non adhérents est plafonnée à 100% de la BR, et doit être inférieure d'au moins 20% de la BR à celle prévue pour les médecins adhérents. Vous pouvez vérifier le secteur et l'adhésion d'un médecin sur l'annuaire santé d'ameli.fr.

• • Contrat individuel, moins d'un an : résiliation à l'échéance annuelle. L'organisme doit vous rappeler la date limite avec l'avis d'échéance (loi Chatel) ; à défaut, vous pouvez résilier à tout moment après la date de reconduction.
• • Contrat individuel, plus d'un an : résiliation à tout moment depuis le 1er décembre 2020, sans frais, avec prise d'effet un mois après la réception de la demande. Le nouvel organisme peut effectuer les formalités pour vous.
• • Résiliation en ligne : depuis le 1er juin 2023, si le contrat a pu être souscrit en ligne, l'organisme doit proposer une fonction de résiliation en ligne accessible depuis son site.
• • Contrat collectif obligatoire : le salarié ne peut pas le résilier librement. Des cas de dispense d'adhésion existent (notamment CDD courts, couverture par le contrat collectif du conjoint, bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire), à demander à l'employeur.
• • Départ de l'entreprise : en cas de rupture du contrat de travail ouvrant droit au chômage indemnisé, la portabilité maintient gratuitement la couverture collective pendant la durée du dernier contrat, dans la limite de 12 mois.
• • Départ à la retraite : la loi Évin permet de demander, dans les six mois suivant la fin du contrat de travail, le maintien de la couverture de l'entreprise à titre individuel, avec des hausses de tarif encadrées les premières années.